完善和发展中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化，是全面深化改革的总目标。“标准化”作为经济活动与社会发展的技术支撑策略盈，对于进一步提升国家治理水平与效率、推动国家治理体系和治理能力现代化具有重要意义。
2021年10月，中共中央、国务院印发《国家标准化发展纲要》（以下简称《纲要》），明确提出“推进基本公共服务标准化建设”，要求围绕幼有所育、学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居、弱有所扶等方面，实施基本公共服务标准体系建设工程，使发展成果更多更公平惠及全体人民。可以说，标准是国家基础性制度的重要组成部分，《纲要》的印发不仅凸显了我国这一拥有14亿多人口的大国在社会管理和基本公共服务提供上的“大国思路”，更让“标准化建设”成为当前公共服务领域的主旋律。
作为减轻群众就医负担、增进民生福祉的重大制度安排，医疗保障的标准化水平直接关系到广大人民群众能否公平便捷地享有医保待遇与医保服务。目前，我国已构建起覆盖全民、城乡统筹的基本医保制度体系，国家医保局的挂牌成立，更为进一步巩固完善中国特色医疗保障制度、提升医保管理服务效率、推动“三医”协同治理开辟了全新路径。
随着全民医保制度的快速发展，医保工作的复杂性与协同性要求日益提高。在从“增量扩面”转向“存量调优”的关键阶段，要实现科学决策、高效服务与协同发展，迫切需要发挥标准化在推动基本医保服务均等化、普惠化、便捷化过程中的基础性、引领性与支撑性作用，为医保事业的现代化发展筑牢根基。
展开剩余87%全民医保制度下的标准化之需
从发展数据来看，我国基本医保参保人数已由2006年的5.67亿人增长至2024年的13.27亿人，参保率稳固保持在95%以上。全民医保制度的快速推进，为织密扎牢覆盖广大人民群众的基本医疗保障网奠定了坚实基础。随着人民群众对健康福祉的美好需求日益增长，医疗保障制度的管理模式与服务效能也需随之优化升级，这使得通过标准化建设为医保改革提供支撑的需求愈发迫切。
首先，公平医保需要标准化提供制度引领。基本医保是实现共同富裕的重要手段。我国在医保制度建立初期，为优先解决制度扩面和有效管理的问题，统筹层级普遍较低。这种决策体制在当时适应了特定发展阶段的现实需要策略盈，极大地调动了地方积极性，为推动新的医保制度的确立和全民覆盖发挥了积极作用，但同时也造成了各地在医保待遇、管理服务、信息化建设等诸多方面的碎片化问题。以医保药品目录为例，2019年以前，我国基本医保药品目录由国家制定后，各省份均有增补权限，从而导致因基金支付能力、医药产业发展水平不同而出现地区间的用药可及性差异。目录差异不仅造成不同地区基本医保参保人群之间的待遇不平等，也成为新型城镇化进程中流动人口异地就医的制度障碍。国家医保局成立后，从国家层面建立了基本医保药品目录的动态调整机制，并通过3年时间完成各省份自行增补药品的消化，形成了全国统一的基本医保药品目录。2024年以来，国家医保局将标准化工具进一步向医疗服务项目扩展，先后发布28批医疗服务价格项目立项指南。一系列管理标准、工作标准、信息标准的出台，不仅为各地医保政策协同提供了统一的“话语体系”，更为推动全国基本医保参保人待遇统一、服务规范奠定了基础。当然，我们也应意识到，我国作为人口规模巨大、区域发展仍不平衡的大国，难以做到一套标准通全国。未来，在标准化的基础上，将进一步推动“规则透明化”，从而凝聚更大范围的共识，在兼顾各地经济社会发展水平的基础上，动态、公平地缩小不同地区间的医保管理服务差异。
其次，法治医保需要标准化赋予执法准绳。全面依法治国是国家治理体系现代化的必然要求。“十四五”时期，我国医疗保障法治化建设全面推进。2021年，《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台与实施，开启了“十四五”时期医疗保障法治化的序幕；2025年6月24日，《中华人民共和国医疗保障法（草案）》提请十四届全国人大常委会第十六次会议首次审议，并向社会公开征求意见，标志着医疗保障法治化进程迈出关键一步。在法治化轨道上，全民医保制度的运行需更加注重标准化、规范化，通过明确的标准让制度建设有章可循、有纲可依，为医疗保障制度的稳定发展保驾护航。
再次，安全医保需要标准化划定管理“红线”。保障医保基金安全、信息安全，织牢医保安全网，实现精细化的医保管理是医保制度可持续发展的必然要求，这就需要标准化为其划定“红线”。以基金安全为例，一方面需健全基本医保筹资与待遇调整机制，实现“调控”标准化；另一方面需建立医保基金风险监测与预警标准，实现“管控”标准化。2021年，《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》正式发布，首次从国家层面系统明确了基本医保的待遇边界，为划清政府、社会、市场、个人及各级医保部门的保障责任提供了基本框架，在有力推动管理效率提升的同时，也为提高政策设计的标准化、规范化水平，进而迈向统一均衡打下基础。面对基本医保筹资增长、收支管理压力持续增加的现状，更需要以标准化为基金的安全可持续管理提供精细化决策依据，划定清晰的管理“红线”。
此外，智慧医保需要标准化提供技术支撑。随着全民医保的深入推进与人民群众医疗服务需求的持续增加，医保服务的工作体量快速增长，这给医保服务和基金监管带来了严峻挑战。海量的医保业务必须依赖大数据、云计算、区块链、人工智能等现代信息技术赋能医保及相关领域的改革、管理与服务。然而，受医保制度发展初期体制碎片化的影响，相应的信息系统建设与信息标准呈现出典型的“地方化特征”，各地数据和技术标准差异显著，信息孤岛问题严重限制了智慧医保在提升管理服务水平和支持宏观决策方面的作用发挥。随着医保管理体制的统一，覆盖13亿多参保人的全国统一医保信息平台已于2022年全面建成。不仅如此，国家医保局还先后研究制定并颁布了医保药品、医用耗材、医疗服务项目等23项医保信息业务编码标准，以及《医疗保障信息平台云计算平台规范》等37项医保信息平台技术规范，为医保领域的智慧化应用创造了重要条件。在此基础上，DRG/DIP付费方式改革、门诊慢特病跨省异地就医直接结算等政策纷纷落地，“信用支付”“智能审核”等服务管理模式创新相继实现，并逐渐成为促进“三医”协同发展和治理的重要新质生产力。面对医保治理能力现代化的新要求，要更充分地发挥智慧医保的巨大潜力，需要标准化在大数据采集、应用、管理等方面提供进一步的技术支撑，以实现数据的可用、可信、可流通。
最后，协同医保需要标准化提供协作支撑。党的二十届三中全会提出要“促进医疗、医保、医药协同发展和治理”，这是当前深化医改的重要内容，也是实现健康中国战略目标的重要举措。医保作为医疗和医药服务的重要筹资来源，在重塑“三医”治理格局、优化相关资源配置等任务中发挥着基础性作用。标准化为规范发挥医保制度的激励约束作用、促进改革协同提供了保障。2024年，按病组和病种分值付费2.0版分组方案正式发布，并出台DRG/DIP经办规程，进一步回应临床需求、规范诊疗行为、明确结算清算流程，为改革推进减少了不确定性。当前，医保战略性购买机制不断健全，药耗集采、药品谈判、支付方式改革、基金监管等规则的持续完善，在稳定各界预期、形成医改合力方面发挥着十分重要的作用。随着相关机制常态化推进，标准化将进一步推动医保与医疗、医药主体协同的政策联动机制落地，形成有效协作支撑。
中国特色医保制度的标准化之基策略盈
党的十九大基于新时代“两步走”的战略目标，提出“全面建立中国特色医疗保障制度”的重大战略部署。标准化作为关系医保制度整体性、系统性效果的重要工具，在健全医保治理体系中的作用日益突出，目前已构建了一系列自上而下的运行机制，为深入推进医保制度深化改革提供了坚实基础。
一是顶层设计国家医疗保障标准体系推进机制。为加快推进医疗保障标准化建设，国家医保局早在2019年便印发了医疗保障标准化工作指导意见，并于2024年成立了全国医疗保障标准化工作组，设计形成了以基础共性标准、管理工作规范、公共服务标准和监督评价标准为主体的国家医疗保障标准体系架构，为开展标准化工作提供了坚实的体制和机制保障。
二是建立了一套标准统一、上下贯通的信息化体系。国家医保局自成立以来，着力构筑全国统一的医保标准库和数据池，通过“两级架构、一网、一平台、一凭证、两库、14子系统”的总体部署格局，搭建起医保领域各项标准化工作纵横贯通的“信息高速公路”，为未来进一步深化医保标准化建设奠定了坚实的技术基础。
三是形成了一系列基本管理和服务规则。近年来，医保部门始终以不断满足人民群众日益增长的医疗服务与医疗保障需求为目标，坚持“尽力而为、量力而行”的原则，持续深化改革，先后出台《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《长期护理失能等级评估标准（试行）》《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》等一系列医保管理和服务的基本规则。这些规则的出台，不仅形成了医保政策从“制定”到“落地”的实施标准，加速了医保与医疗、医药领域的协同步伐，更为其进一步上升为行业及国家标准奠定了坚实基础。
以标准化建设推动医保制度高质量发展
推动高质量发展是当前和今后一个时期医疗保障制度建设的根本要求。面对当前不同地区、不同人群之间的制度差异，人口形势和新型就业形态的演变冲击，广大人民群众医疗服务需求的多元发展，医保标准化工作任重道远，需要不断深化和优化其建设机制，以标准化之基，筑牢现代化之魂，推动医保制度高质量发展，持续增强医保管理服务的公平性和可及性，为基本医保制度进一步成熟定型提供重要支撑。
一是要强调标准的普惠属性，确保标准面前人人平等。医疗保障关乎广大人民群众最关心、最直接、最现实的切身利益，必须强化标准的普惠属性。只有当标准化的医保服务能够覆盖每一位参保人，满足绝大多数人的基本利益，才能保障医保制度的公平性。为此，要加强各项医保标准的前期研判与宣传推广，避免因社会经济差异等客观因素导致标准难以触及的问题。对于老年人、儿童、残障人士等特殊人群，需建立标准适用性评估机制，确保他们能通过适宜方式获取相关标准化服务，进而充分发挥标准化在推进基本医保服务均等化中的重要作用。
二是要统筹推进标准化、信息化、智能化，提升医保服务可及性。标准化是信息化的业务根基，信息化是标准化的落地载体，二者互为支撑、辩证统一，必须统筹推进、协同发展。要将医保政策待遇、经办服务流程、监督管理机制等各项标准与信息技术深度融合，着力构建医保管理服务的“最短半径”，在标准化服务层面实现“人人平等”，切实提升群众获取医保服务的可及性。同时，要深化人工智能、大数据等新一代信息技术在标准化研制与落地中的应用，持续从实践中提炼可推广、可复制的标准经验，提高标准化落地实施效率，让标准化真正成为赋能医保管理的核心动能。
三是要提升医保标准的内外协同，促进标准化深入人心。医保标准不仅是一套工作机制，更是公认的行为准则，其覆盖范围既包括不同层级、不同地区，也涉及财政、税务、医药机构、企业等各类主体。全面推进医保标准化，需要各方凝聚共识、协同发力。在标准的开发与落地过程中，要统筹兼顾各业务相关方的既有流程和标准，找到全链条标准体系的“最大公约数”，从而形成标准化建设的强大合力。
原标题：以标准化之基筑牢现代化之魂
作者 | 郭珉江 中国医学科学院医学信息研究所研究员
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 刘莹 张雯卿策略盈
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